Układ chłonny zbiera płyn z tkanek i odprowadza go do krwi, a przewód piersiowy przenosi też tłuszcz wchłonięty z jelit. Szlak RAS/MAPK kieruje rozwojem naczyń chłonnych i ich zastawek. Gdy działa za mocno, naczynia chłonne są poszerzone, źle zbudowane albo w niektórych miejscach ich brakuje, a chłonka zalega w tkankach lub cofa się w złą stronę.
Jak często i kiedy się pojawia
W zespole Noonan zaburzenia chłonne dotyczą w ciągu życia około 37% osób, a przy urodzeniu do 20%. Mogą się ujawnić na każdym etapie życia.
W ciąży widać je w USG: zwiększona przezierność karku, utrzymujący się obrzęk karku, torbiel szyi, płyn w opłucnej lub osierdziu, obrzęk uogólniony płodu, nadmiar wód płodowych. Wśród płodów ze zwiększoną przeziernością karku i prawidłowym kariotypem zespół Noonan z wariantem PTPN11 ma według GeneReviews 3 do 15%, a przegląd z 2022 roku podaje do 16% dla wszystkich genów zespołu Noonan.
U noworodka i niemowlęcia najczęstszy jest chłonkotok do opłucnej, czyli płyn z chłonki wokół płuc. Utrudnia oddychanie, bywa obustronny i może zagrażać życiu, zwłaszcza gdy nie odpowiada na zwykłe leczenie. Część niemowląt rodzi się z obrzękiem dłoni i stóp, który często znika sam.
U starszych dzieci i dorosłych częstszy jest obrzęk chłonny nóg, zwykle kostek i podudzi. Rzadziej występuje enteropatia z utratą białka, czyli ucieczka białka przez jelito, oraz chłonka w osierdziu.
Według GeneReviews najczęstszy w zespole Noonan jest obrzęk grzbietu stóp i dłoni. Rzadziej występuje poszerzenie naczyń chłonnych jelit, płuc lub jąder, chłonka w opłucnej lub otrzewnej oraz obrzęk moszny albo sromu.
W zespole CFC GeneReviews opisuje chłonkotok u noworodków i obrzęk chłonny, a przegląd z 2023 roku dodaje, że obrzęk może się z wiekiem nasilać.
Badania
Przy chłonkotoku i obrzękach o niejasnej przyczynie w ośrodkach specjalistycznych coraz częściej wykonuje się dynamiczną limfografię rezonansu magnetycznego z kontrastem podanym do węzłów chłonnych. Pokazuje ona, jak płynie chłonka. U pacjentów z rasopatiami wykrywa zmiany w centralnych naczyniach chłonnych: niedorozwój przewodu piersiowego, poszerzone naczynia, cofanie się chłonki do skóry, krezki i płuc. Dlatego mówi się o złożonej anomalii centralnego układu chłonnego.
Leczenie
Leczenie standardowe (dostępne). U noworodków i niemowląt z chłonkotokiem stosuje się:
- drenaż opłucnej,
- odstawienie zwykłego żywienia i żywienie pozajelitowe,
- dietę ubogotłuszczową z tłuszczami o średniej długości łańcucha (MCT),
- analogi somatostatyny (oktreotyd),
- w części przypadków zabiegi na przewodzie piersiowym.
Praca Leenders i wsp. z 2025 roku podaje dla porównania, że przy takim leczeniu wspomagającym przeżywa około 68% noworodków z wrodzonym chłonkotokiem. Liczba pochodzi z jednego francuskiego ośrodka, w którym zmarło 16 z 50 noworodków z wrodzonym chłonkotokiem z różnych przyczyn. Nie jest to więc odsetek wyleczeń ani dane dla zespołu Noonan. Autorzy piszą, że śmiertelność noworodków z chłonkotokiem w rasopatiach nie jest znana.
Inhibitory MEK (eksperymentalne). Trametynib, lek zarejestrowany do leczenia niektórych nowotworów, podawano poza wskazaniami rejestracyjnymi dzieciom i dorosłym z zespołem Noonan i ciężkimi zaburzeniami chłonnymi, gdy zawiodło standardowe leczenie.
- U trzech niemowląt z wrodzonym chłonkotokiem płyn wyraźnie zmniejszył się w ciągu dwóch miesięcy, dreny usunięto, a dzieci wróciły do domu bez leczenia. Otrzymywały też propranolol, który mógł się przyczynić do poprawy.
- U nastolatków i dorosłych efekt był zmienny i wolniejszy. GeneReviews opisuje 14-latka z wariantem SOS1, u którego po trametynibie ustąpiło poszerzenie naczyń chłonnych jelit i chłonkotok, a układ chłonny uległ przebudowie.
- Przy obrzęku nóg chorzy odczuwali poprawę, ale badania nie potwierdziły trwałego efektu. Autorzy nie zalecają inhibitorów MEK, gdy obrzęk nóg jest głównym problemem.
- Część chorych przerywała leczenie z powodu działań niepożądanych, takich jak gorączka, infekcje czy zaburzenia widzenia.
Badań klinicznych trametynibu w zaburzeniach chłonnych w zespole Noonan dotąd nie opublikowano. Zarejestrowane badanie NCT06555237 dotyczy kardiomiopatii przerostowej w rasopatiach, nie układu chłonnego. Opisywano też łączenie trametynibu z syrolimusem w pojedynczych przypadkach. Więcej o tym w artykułach o terapiach celowanych i badaniach klinicznych.
Kto prowadzi
Noworodka z chłonkotokiem leczy oddział intensywnej terapii noworodka, a dreny i zabiegi na przewodzie piersiowym wykonuje chirurg dziecięcy. Limfografię rezonansu magnetycznego wykonują wyspecjalizowane ośrodki. Przy wysiękach nawracających mimo leczenia decyzję o leczeniu celowanym podejmuje zespół z doświadczeniem w rasopatiach. Placówki można znaleźć w bazie ośrodków.