Skłonność do krwawień najlepiej opisano w zespole Noonan. Rodzice zauważają, że dziecko łatwo robi sobie siniaki, ma częste krwawienia z nosa albo dłużej krwawi po urazie lub operacji. U kobiet zdarzają się obfite miesiączki, rzadko także krwawienie przy porodzie. Część osób nie ma żadnych objawów, choć badania laboratoryjne wychodzą nieprawidłowo.
Co pokazują badania
Przegląd systematyczny z 2018 roku zebrał opisy 428 osób z zespołem Noonan:
- krwawienia zgłaszało 43% osób; 26% ich nie miało, dla pozostałych 31% brakowało danych,
- nieprawidłowe wyniki badań krzepnięcia albo płytek miało 90%,
- określone zaburzenie krzepnięcia (na przykład niedobór czynnika) potwierdzono u 45%.
GeneReviews podaje inne liczby: siniaki ma większość osób z zespołem Noonan, a krwawienia 6 do 10%. Przegląd z 2018 roku opierał się głównie na opisach pojedynczych przypadków i małych seriach chorych.
Najczęściej był to niedobór czynnika XI, dalej czynnika XII i czynnika VIII. Opisano też chorobę von Willebranda, małopłytkowość i zaburzenia agregacji płytek. Co piąta osoba z potwierdzonym zaburzeniem miała więcej niż jedno, na przykład niedobór dwóch czynników albo niedobór czynnika i zaburzenie płytek.
Wyniki badań słabo przewidują, kto będzie krwawił. W jednym z badań skazę krwotoczną miało około 40% chorych, a nieprawidłowe wyniki ponad 90%. Dlatego oprócz wyników liczy się dokładny wywiad o wcześniejszych krwawieniach, także po drobnych urazach i zabiegach.
Badania zalecane w zespole Noonan
Nie ma jednego uzgodnionego schematu. Przegląd z 2018 roku przytacza takie postępowanie, a GeneReviews zaleca podobne badania przed każdym zabiegiem i przy krwawieniach w wywiadzie:
- Przy rozpoznaniu: morfologia z rozmazem, czas protrombinowy (PT) i APTT.
- Jeśli pierwsze badanie zrobiono w wieku 6 do 12 miesięcy: powtórzyć morfologię z rozmazem, PT i APTT.
- Przed każdym zabiegiem: wywiad o krwawieniach, morfologia z rozmazem, PT i APTT, a po konsultacji z hematologiem także czynniki VIII, IX, XI i XII, czynnik von Willebranda i agregacja płytek.
- Przy objawach: PT i APTT, a gdy krwawienia są nietypowe albo się powtarzają, skierowanie do hematologa.
Same PT, APTT i liczba płytek mogą nie wykryć zaburzeń czynności płytek. Badanie agregacji wymaga świeżej krwi.
Przegląd z 2018 roku podkreśla, że nawet przy prawidłowych wynikach ryzyko krwawienia przy zabiegu trzeba wziąć pod uwagę.
W zespole CFC GeneReviews również zaleca ocenę krzepnięcia przed każdym zabiegiem, a przy łatwym siniaczeniu albo krwawieniach morfologię z płytkami, badanie czynności płytek i badanie w kierunku choroby von Willebranda. Opisano tam małopłytkowość.
Leczenie
Skazę krwotoczną leczy hematolog według standardowych zasad (leczenie dostępne). Postępowanie przy poważnym krwawieniu zależy od tego, czy znaleziono niedobór czynnika albo zaburzenie agregacji płytek. Osoby z zespołem Noonan nie powinny przyjmować kwasu acetylosalicylowego (aspiryny), bo może nasilić skłonność do krwawień.
Zmiany w morfologii i białaczka
Hematolog ocenia też morfologię pod innym kątem. U części dzieci z zespołem Noonan bywa zwiększona liczba monocytów. U niewielkiej części dzieci, głównie z określonymi wariantami PTPN11 i KRAS, rozwija się młodzieńcza białaczka mielomonocytowa (JMML), czyli nowotwór krwi. Zwiększone ryzyko JMML dotyczy także zespołu CBL i neurofibromatozy typu 1. W NF1 JMML pozostaje rzadka, ale według GeneReviews występuje setki razy częściej niż u innych dzieci; to jedyny powód, dla którego NF1 pojawia się na tej stronie. W zespole CBL białaczka u części dzieci cofała się samoistnie, ale później pojawiało się zapalenie naczyń.
Zalecenia co do morfologii w kierunku białaczki u dzieci bez objawów się różnią. GeneReviews (aktualizacja z grudnia 2025) proponuje u dzieci z zespołem Noonan i wariantem PTPN11 albo KRAS rozważyć badanie lekarskie z oceną wielkości śledziony i morfologię co 3 do 6 miesięcy do 5 lat. Zalecenia AACR z 2024 roku (Perrino i wsp.) dla zespołów Noonan, CBL, CFC i NSML zrezygnowały z rutynowej morfologii u zdrowych klinicznie dzieci i zostawiły badanie lekarskie z oceną wątroby i śledziony; morfologię zleca się, gdy dziecko choruje albo ma powiększoną wątrobę lub śledzionę. Nie dotyczy to badań krwi z powodu objawów ani badań krzepnięcia opisanych wyżej. Szczegóły opisujemy w części o ryzyku nowotworów.
Kto prowadzi
Diagnostykę zaburzeń krzepnięcia prowadzi hematolog dziecięcy, a u dorosłych hematolog. Badanie agregacji płytek wykonują zwykle większe ośrodki. Jak zebrać wyniki i zalecenia różnych specjalistów w jednym miejscu, opisujemy w artykule o organizacji opieki medycznej.