Podstawowe informacje
Neurofibromatoza typu 1 (NF1) jest chorobą genetyczną, w której brakuje części działającej neurofibrominy. To białko w zdrowej komórce hamuje szlak RAS/MAPK. Gdy go brakuje, sygnał do wzrostu jest za silny, co sprzyja powstawaniu łagodnych guzów nerwów i zmian barwnikowych skóry.
Częstość różni się między badaniami. Fińskie badanie całej populacji oszacowało ją na 1 na 2052 osoby, a częstość urodzeń na 1 na 1871. MedlinePlus podaje 1 na 3000-4000, a przegląd z 2024 roku 1 na 2000-3000 urodzeń. Wyższe nowsze liczby prawdopodobnie wynikają z rozpoznawania łagodniejszych przypadków.
Przebieg jest bardzo zmienny, także u członków jednej rodziny z tym samym wariantem. U wielu osób choroba ogranicza się do zmian skórnych i trudności szkolnych. Poważne powikłania dotyczą mniejszości, ale wymagają regularnych kontroli.
Objawy i charakterystyka
Poniższe częstości z GeneReviews dotyczą całego życia, więc w danym wieku odsetki bywają niższe.
Skóra i oczy
- Plamy kawowe (café au lait): ponad 99%. Pojawiają się w niemowlęctwie i wczesnym dzieciństwie, mają zwykle 1-3 cm, a u starszych osób bledną.
- Piegi w pachach i pachwinach: 85%, ich liczba rośnie w dzieciństwie.
- Guzki Lischa (niegroźne zmiany na tęczówce widoczne w lampie szczelinowej): ponad 95% dorosłych, ale mniej niż połowa dzieci poniżej 5 lat.
- Zmiany naczyniówki widoczne w specjalistycznym obrazowaniu oka: 82-98%.
Nerwiakowłókniaki
Nerwiakowłókniaki to łagodne guzy wyrastające z osłonek nerwów. Skórne rzadko występują u dzieci, a u dorosłych prawie u wszystkich (99%). Ich liczba waha się od kilku do tysięcy. Mogą swędzieć lub być tkliwe. W ciąży bywa ich więcej i rosną szybciej (dermatologia).
Nerwiakowłókniaki splotowate obejmują większe nerwy i ich rozgałęzienia. W badaniu lekarskim widać je u około 30% osób, a w rezonansie całego ciała u około połowy. Zwykle rosną w dzieciństwie i młodości, a potem się stabilizują. Mogą powodować ból, zniekształcenia, ucisk na narządy i zaburzenia czucia lub ruchu.
Nowotwory
- Glejak drogi wzrokowej: 15-20%, zwykle wykrywany przed szóstymi urodzinami. Większość przebiega bez objawów i bez leczenia. Część z czasem sama się cofa, dlatego u starszych dorosłych stwierdza się go u mniej niż 5% osób. Jeśli pojawiają się objawy, są to pogorszenie widzenia, wytrzeszcz lub zez (okulistyka).
- Inne glejaki mózgu: 2-5%, zwykle o niskiej złośliwości.
- Złośliwy nowotwór osłonek nerwów obwodowych (MPNST): 8-13% w ciągu życia. Powstaje prawie zawsze w istniejącym nerwiakowłókniaku splotowatym. Najważniejszym sygnałem ostrzegawczym jest nowy lub nasilający się, utrzymujący się ból guza, zwłaszcza gdy guz szybko rośnie lub zmienia konsystencję.
- Rak piersi: kobiety z NF1 mają wyraźnie większe ryzyko zachorowania przed pięćdziesiątką.
- Młodzieńcza białaczka mielomonocytowa (JMML): bardzo rzadka, ale setki razy częstsza niż u innych dzieci.
- Rzadziej: guz chromochłonny, przyzwojak, mięsak prążkowanokomórkowy, guz podścieliskowy przewodu pokarmowego.
Więcej w opisie problemów onkologicznych.
Kości, naczynia i inne
- Dysplazja kości długich (najczęściej piszczeli, z ryzykiem stawu rzekomego): 2%, wrodzona.
- Skolioza: dystroficzna, szybko postępująca, u 5% dzieci w wieku 6-10 lat; łagodniejsza u kolejnych 5% w okresie dojrzewania.
- Osteoporoza: około 20% w średnim wieku; obniżona gęstość kości jest częsta w każdym wieku.
- Nadciśnienie tętnicze: co najmniej 15-20%. Zmiany w naczyniach (waskulopatia) mogą u dzieci i młodych dorosłych prowadzić do udaru (kardiologia).
- Napady padaczkowe: 6-7% (neurologia).
Genetyka
Przyczyną jest wariant w genie NF1. Około połowa osób odziedziczyła go od rodzica, u pozostałych powstał de novo. Gen NF1 ma jedną z najwyższych znanych częstości nowych mutacji u człowieka.
Dziedziczenie jest autosomalne dominujące, a penetracja wynosi prawie 100%. Każde dziecko osoby z NF1 ma 50% szans na odziedziczenie wariantu, ale przebieg u dziecka może być znacznie cięższy albo lżejszy niż u rodzica. Na podstawie wariantu zwykle nie da się przewidzieć przebiegu. Wyjątkiem są m.in. delecje całego genu, które wiążą się z większym ryzykiem MPNST i wymagają częstszych kontroli. Zdarza się też mozaikowatość, czyli obecność wariantu tylko w części komórek. Osoby z mozaikowatością mogą mieć niewiele objawów (dziedziczenie i poradnictwo genetyczne).
U około 12% osób z NF1 występują też cechy zespołu Noonan. Takie połączenie opisuje się jako fenotyp NF1-Noonan.
Diagnostyka
W 2021 roku zmieniono kryteria rozpoznania, głównie po to, by lepiej odróżniać NF1 od zespołu Legiusa. Poniżej skrót tych kryteriów. NF1 rozpoznaje się, gdy występują co najmniej dwie z poniższych cech:
- co najmniej 6 plam kawowych większych niż 5 mm przed okresem dojrzewania lub 15 mm po nim,
- piegi w pachach lub pachwinach,
- co najmniej 2 nerwiakowłókniaki dowolnego typu albo 1 splotowaty,
- glejak drogi wzrokowej,
- co najmniej 2 guzki Lischa albo 2 zmiany naczyniówki,
- typowa zmiana kostna, np. dysplazja skrzydła kości klinowej lub wygięcie piszczeli,
- rodzic spełniający kryteria NF1,
- wariant patogenny w genie NF1 wykryty w zwykłej, niezmienionej tkance, np. we krwi; wariant znaleziony tylko w guzie nie spełnia tego kryterium.
Przynajmniej jeden z objawów barwnikowych, czyli plamy albo piegi, powinien występować po obu stronach ciała. Gdy są tylko plamy i piegi, NF1 jest najbardziej prawdopodobna, ale wyjątkowo może to być inny zespół, na przykład zespół Legiusa. U małych dzieci z samymi plamami kawowymi rozpoznanie bywa więc niepewne. Wtedy pomaga badanie genetyczne (badania genetyczne).
Leczenie i monitorowanie
Większość objawów leczy się, gdy sprawiają kłopot. Skórne nerwiakowłókniaki można usuwać chirurgicznie lub innymi metodami, jeśli przeszkadzają albo szpecą. Operacja dużych guzów splotowatych bywa trudna, bo guz obejmuje nerwy i otaczające tkanki. MPNST leczy się przede wszystkim przez całkowite wycięcie, czasem z chemioterapią.
Selumetynib i mirdametynib (inhibitory MEK) zmniejszają rozmiar i objawy nieoperacyjnych nerwiakowłókniaków splotowatych u wielu osób. To leczenie dostępne (terapie celowane, refundacja leków). Badanie, czy warto leczyć wcześnie guzy jeszcze bez objawów, ale w groźnym położeniu, trwa w ramach badań klinicznych.
Inne elementy leczenia: metylofenidat często pomaga przy ADHD, skolioza dystroficzna zwykle wymaga operacji, a witamina D i wapń zmniejszają ryzyko osteoporozy.
Kontrole
- Raz w roku: badanie przez lekarza znającego NF1, pomiar ciśnienia tętniczego, u dzieci ocena rozwoju.
- Oczy: według zaleceń z 2024 roku od wieku 6-8 miesięcy co roku do 8 lat, potem co dwa lata do 18 lat. U dorosłych rzadziej.
- Rezonans mózgu w kierunku glejaka drogi wzrokowej: według europejskich zaleceń ERN GENTURIS z 2023 roku wtedy, gdy badanie okulistyczne nasuwa podejrzenie glejaka, a także u dziecka powyżej 2 lat, u którego badanie okulistyczne kilka razy było niejednoznaczne albo niewiarygodne, np. z powodu wieku lub kłopotów z uwagą. Niepewne badanie okulistyczne najpierw powtarza się w krótkim odstępie.
- Rezonans z innych powodów zleca się przy objawach, np. neurologicznych albo przy podejrzeniu guza, którego nie widać w badaniu. Rutynowego rezonansu mózgu u dzieci bez objawów i z wiarygodnym badaniem oczu nie zaleca się. Pod koniec okresu dojrzewania zaleca się jednorazowy rezonans całego ciała jako punkt odniesienia.
- Kobiety: według ERN GENTURIS (2023) coroczny rezonans piersi w wieku 30-50 lat, a mammografia tylko wtedy, gdy rezonans jest niedostępny; po 50 roku życia badania jak w populacji ogólnej. GeneReviews (aktualizacja z kwietnia 2025, na podstawie zaleceń ACMG z 2018 roku) podaje coroczną mammografię od 30 lat z rozważeniem rezonansu piersi w wieku 30-50 lat.
Dzieci i rozwój
Dzieci z NF1 często mają obniżone napięcie mięśni, gorszą koordynację, równowagę i sprawność rąk. Trudności w uczeniu się ma 50-60% dzieci, najczęściej z zadaniami wzrokowo-przestrzennymi, planowaniem, pamięcią i językiem. Średni iloraz inteligencji jest nieco niższy niż w populacji, a niepełnosprawność intelektualna dotyczy 4-8%.
ADHD występuje u 30-50% dzieci i nastolatków i może utrzymywać się w dorosłości. Około 25% dzieci spełnia kryteria spektrum autyzmu. Częste są trudności w relacjach z rówieśnikami (psychologia i psychiatria). GeneReviews zaleca indywidualne wsparcie rozwojowe i edukacyjne dopasowane do profilu trudności dziecka (edukacja i funkcjonowanie społeczne, rehabilitacja).
Dorośli
Skórne nerwiakowłókniaki pojawiają się przez całe życie, choć w różnym tempie w różnych latach. Trudności z uwagą i relacjami społecznymi często trwają. W ciąży powikłania zdarzają się częściej niż przeciętnie, a nerwiakowłókniaki mogą przejściowo się powiększać.
Mediana długości życia osób z NF1 jest co najmniej o 8 lat krótsza niż w populacji. W codziennej opiece ważne są: kontrola ciśnienia, czujność wobec bólu w obrębie guzów splotowatych i badania piersi u kobiet. Więcej w artykułach opieka w dorosłości, zdrowie psychiczne i relacje i rodzicielstwo.
Gdzie szukać pomocy
Najlepiej, gdy opiekę nad osobą z NF1 prowadzi ośrodek, w którym pracują neurolog, okulista i onkolog dziecięcy znający tę chorobę. Placówki są w bazie ośrodków. Rodzicom po diagnozie polecamy artykuł pierwsza diagnoza, a dorosłym samodzielność, praca i edukacja.