Podstawowe informacje
Zespół CM-AVM jest chorobą naczyń krwionośnych. Jego nazwa pochodzi od dwóch rodzajów zmian: malformacji naczyń włosowatych (CM), czyli płaskich plam na skórze, oraz malformacji tętniczo-żylnych (AVM) i przetok tętniczo-żylnych (AVF), w których krew płynie z tętnicy do żyły z pominięciem sieci drobnych naczyń. Należy do rasopatii, bo oba geny, które go wywołują, regulują szlak RAS/MAPK.
GeneReviews i MedlinePlus podają częstość co najmniej 1 na 100 000 osób pochodzenia północnoeuropejskiego. Oszacowanie na podstawie dużej bazy danych genetycznych daje wyższe liczby: około 1 na 20 000 dla postaci związanej z RASA1 i 1 na 12 000 dla postaci z EPHB4. Dla innych populacji brak danych.
Przebieg różni się nawet w jednej rodzinie. Większość osób ma tylko zmiany skórne, a malformacje tętniczo-żylne dotyczą mniejszości.
Objawy i charakterystyka
Plamy na skórze
Malformacje naczyń włosowatych występują u około 97% osób z postacią RASA1 i u wszystkich z postacią EPHB4. Są to okrągłe lub owalne różowe plamy o średnicy 1-2 cm, często z jaśniejszą obwódką, najczęściej na twarzy i kończynach. Mogą być obecne od urodzenia, a z wiekiem zwykle ich przybywa. Same w sobie są niegroźne (dermatologia).
U osób z postacią EPHB4 opisano też teleangiektazje (rozszerzone drobne naczynia na wargach, tułowiu, kończynach), jasne plamki z rumieniową obwódką (plamy Biera) i krwawienia z nosa.
Malformacje i przetoki tętniczo-żylne
Szybkoprzepływowe zmiany naczyniowe stwierdzono u około 24% osób z postacią RASA1 (13% poza ośrodkowym układem nerwowym, 10% w mózgu lub rdzeniu) i u około 18% z postacią EPHB4. Prawdziwa częstość może być inna, bo nie wszystkich badano obrazowo.
- W mózgu: dają objawy zwykle wcześnie, często w niemowlęctwie. Mogą prowadzić do napadów padaczkowych, wodogłowia, migren i niewydolności serca. Należy do nich malformacja żyły Galena (neurologia).
- W rdzeniu kręgowym: mogą powodować niedowłady i wymagać leczenia wewnątrznaczyniowego lub operacji.
- W skórze, mięśniach i kościach: zwykle w obrębie głowy, szyi i kończyn.
W odróżnieniu od dziedzicznej naczyniakowatości krwotocznej malformacje rzadko dotyczą narządów wewnętrznych. Do tej pory nie opisano osoby, u której po prawidłowym badaniu obrazowym rozwinęła się nowa malformacja.
Przerost kończyny i serce
Około 8% osób ma zespół Parkesa Webera: przerost kości i tkanek miękkich kończyny z plamą naczyniową i licznymi drobnymi przetokami. Duże przetoki mogą przeciążać serce i prowadzić do niewydolności. Jedna trzecia osób z zespołem Parkesa Webera i wariantem RASA1 wymagała kontroli kardiologicznej (kardiologia).
Inne
U części osób opisano wady naczyń chłonnych, obrzęki chłonne kończyn, a przed urodzeniem obrzęk płodu (limfologia). Ryzyko nowotworów w postaci RASA1 prawdopodobnie nie jest wyraźnie zwiększone.
Genetyka
Zespół wywołują warianty w dwóch genach:
- RASA1: postać CM-AVM1; około 70% osób dziedziczy wariant po rodzicu, około 30% ma wariant de novo; penetracja 90-99%,
- EPHB4: postać CM-AVM2; około 80% dziedziczy wariant po rodzicu, około 20% ma wariant de novo; penetracja 93%.
Dziedziczenie jest autosomalne dominujące. Ryzyko przekazania wariantu dziecku wynosi 50%. Ponieważ u krewnych nosicieli mogą występować malformacje bez objawów, GeneReviews zaleca ustalić status genetyczny zagrożonych krewnych, żeby wcześnie wykryć i leczyć AVM (dziedziczenie i poradnictwo genetyczne).
Diagnostyka
Na zespół naprowadzają liczne małe plamy naczyniowe, zwłaszcza gdy podobne zmiany ma ktoś w rodzinie albo gdy u dziecka wykryto malformację tętniczo-żylną. Rozpoznanie potwierdza patogenny lub prawdopodobnie patogenny wariant w RASA1 lub EPHB4 u osoby z takimi zmianami naczyniowymi (badania genetyczne).
Po rozpoznaniu GeneReviews zaleca:
- wywiad i badanie lekarskie pod kątem objawów malformacji,
- obrazowanie mózgu, żeby wykryć duże przetoki, zanim dadzą objawy,
- rozważenie obrazowania kręgosłupa,
- dalsze badania przy objawach przeciążenia serca,
- konsultację laryngologiczną przy krwawieniach z nosa.
Nie ma uzgodnionego protokołu obrazowania. Rodzaj badania warto ustalić z radiologiem, biorąc pod uwagę wiek dziecka i potrzebę znieczulenia.
Leczenie i monitorowanie
- Plamy skórne przeszkadzające ze względów estetycznych: dermatolog.
- Malformacje i przetoki tętniczo-żylne: decyzję o embolizacji (zamknięciu naczynia od środka) albo operacji podejmuje zespół radiologa interwencyjnego, neurochirurga, chirurga, kardiologa i dermatologa, ważąc ryzyko i korzyści. To leczenie dostępne (metody leczenia).
- Przeciążenie serca: kardiolog.
- Przerost kończyny i różnica długości kończyn: ortopeda (rehabilitacja).
- Obrzęk chłonny: pończochy uciskowe.
- Krwawienia z nosa: nawilżanie, preparaty do nosa, laryngolog, morfologia w kierunku niedokrwistości (laryngologia).
Po prawidłowym pierwszym obrazowaniu kolejne badania wykonuje się, gdy pojawią się objawy, np. bóle głowy, napady padaczkowe, objawy neurologiczne albo objawy niewydolności serca.
Dzieci i rozwój
Malformacje w mózgu mogą dawać objawy już w niemowlęctwie, np. napady padaczkowe, wodogłowie albo niewydolność serca. Obrazowanie mózgu po rozpoznaniu ma wykryć je wcześnie, zanim do tego dojdzie. Jeśli malformacja spowodowała powikłania neurologiczne, dziecko może potrzebować rehabilitacji.
Dorośli
Ponieważ 70-80% osób dziedziczy wariant, rozpoznanie u dziecka często prowadzi do badań rodzica. Opisano kobietę z postacią RASA1, u której w ciąży nasiliły się objawy przeciążenia serca i ustąpiły po porodzie, więc ciąża u kobiety z dużymi przetokami wymaga kontroli kardiologicznej. Badania krewnych pozwalają wykryć malformacje, które nie dawały objawów (relacje i rodzicielstwo).
Gdzie szukać pomocy
Osoby z CM-AVM najlepiej prowadzić w ośrodku zajmującym się anomaliami naczyniowymi, z dostępem do radiologii interwencyjnej i neurochirurgii. Wykaz placówek jest w bazie ośrodków.