Neurolog dziecięcy jest często jednym z pierwszych specjalistów, do których trafia dziecko z rasopatią. Powodem bywa wiotkość niemowlęcia, późne siadanie i chodzenie, opóźniona mowa albo napady. Nasilenie problemów bardzo się różni między zespołami, a nawet w obrębie jednego zespołu i jednej rodziny.
Obraz w poszczególnych zespołach
Zespół Noonan i zespoły pokrewne
W zespole Noonan opóźnienie rozwoju jest zwykle łagodne. Dzieci później zaczynają mówić i chodzić, mają trudności w nauce, ale niepełnosprawność intelektualną (iloraz inteligencji poniżej 70) stwierdza się u 6 do 23%. U części z nich w dorosłości iloraz mieści się już w normie. Większość kończy szkołę i pracuje.
W badaniu 75 dzieci i nastolatków z zespołem Noonan i zespołami pokrewnymi padaczkę miało 13 osób (17,3%), a połowa z nich miała pierwszy napad przed ukończeniem 4 lat. W samym zespole Noonan dotyczyło to 9,8% dzieci, a w zespołach podobnych do Noonan, takich jak NSML, zespół Noonan z luźnymi włosami anagenowymi i CFC, połowy. Padaczka szła w parze z większym opóźnieniem rozwoju.
U nastolatków i dorosłych z zespołem Noonan opisano malformację Chiariego, czyli przemieszczenie dolnej części móżdżku do kanału kręgowego.
Zespół CFC
W zespole CFC zajęcie układu nerwowego występuje prawie u wszystkich. Obniżone napięcie mięśni widać od urodzenia. Niepełnosprawność intelektualną ma 82 do 100% osób, rzadziej i łagodniej przy wariantach MAP2K2. Napady padaczkowe opisano u 57% osób z wariantem BRAF, 61% z MAP2K1 i 30% z MAP2K2. Bywają to drgawki uogólnione, napady ogniskowe, nieświadomości i napady zgięciowe (zespół Westa). Padaczka w CFC często nie poddaje się leczeniu, zdarzają się stany padaczkowe, a w EEG bywają wyładowania bez widocznych napadów, także w czasie snu.
W rezonansie magnetycznym najczęściej widać poszerzone komory (43,9%), wodogłowie (24,2%) i zaburzenia mielinizacji. Malformację Chiariego typu I opisano u 4,5%.
Zespół Costello
W zespole Costello opóźnienie rozwoju jest prawie zawsze, a niepełnosprawność intelektualna ma nasilenie od lekkiego do ciężkiego. Obniżone napięcie mięśni ma około 70% osób. Głowa jest względnie duża, a tylny dół czaszki ciasny, co prowadzi do malformacji Chiariego typu I (około 50%, może rozwijać się z czasem), czasem z wodogłowiem albo jamistością rdzenia. Napady padaczkowe ma około 25%; ich pojawienie się wymaga sprawdzenia, czy przyczyną nie jest niski cukier.
Neurofibromatoza typu 1
W NF1 trudności w nauce ma 50 do 60% osób, niepełnosprawność intelektualną 4 do 8%, a napady padaczkowe 6 do 7%. Częste jest ADHD. Neurolog lub pediatra monitoruje rozwój od urodzenia i do ukończenia 3 lat mierzy obwód głowy. Nowe, niewyjaśnione objawy neurologiczne wymagają pilnej diagnostyki, bo mogą wynikać z guza.
Zespół CM-AVM
W zespole CM-AVM problemem są szybkoprzepływowe zmiany naczyniowe w mózgu i rdzeniu. W przeglądzie 148 osób ze zmianami w mózgu najczęściej były to przetoki tętniczo-żylne opony miękkiej (43,3%), malformacje tętniczo-żylne (36%) i malformacje żyły Galena (17,3%). Mogą powodować krwawienie, migreny, napady padaczkowe i niewydolność serca. Około jednej czwartej chorych leczono embolizacją.
Badania
- Ocena rozwoju przy każdej wizycie i testy rozwojowe w poradni.
- EEG, gdy są napady albo regres rozwoju. W CFC warto pamiętać o wyładowaniach bez objawów.
- Rezonans magnetyczny: w zespole Costello GeneReviews zaleca badanie mózgu w kierunku malformacji Chiariego w wieku 1 roku i potem przy objawach, a do 1 roku także badanie w kierunku zakotwiczenia rdzenia; przegląd z 2022 roku proponuje rezonans mózgowia i rdzenia wkrótce po rozpoznaniu i ponownie po 2 do 3 latach. W zespole Noonan rezonans z oceną podstawy czaszki rozważa się, gdy pojawią się przewlekłe bóle głowy, ból karku, zmiany napięcia mięśni, zawroty głowy albo bezdechy w czasie snu. W zespole CM-AVM GeneReviews zaleca powtarzać obrazowanie, gdy pojawią się objawy malformacji, a przegląd z 2025 roku podkreśla potrzebę regularnej oceny. W NF1 rutynowy rezonans u dzieci bez objawów nie jest zalecany. Osobną zasadę ma glejak drogi wzrokowej: europejskie zalecenia ERN GENTURIS z 2023 roku przewidują rezonans mózgu także u dziecka powyżej 2 lat, u którego badanie okulistyczne kilka razy było niejednoznaczne albo niewiarygodne (okulistyka).
Objawy, przy których trzeba pilnie zgłosić się do lekarza u dziecka z rozpoznaną malformacją Chiariego: nasilające się trudności z połykaniem, bezdechy, odginanie głowy do tyłu, zaburzenia ruchów gałek ocznych, bóle głowy.
Leczenie
- Padaczka: leki przeciwpadaczkowe (dostępne). Przy padaczce lekoopornej rozważa się metody niefarmakologiczne. Leczenie ukierunkowane na szlak RAS/MAPK w padaczce jest na razie eksperymentalne, a dane pochodzą z obserwacji.
- Wodogłowie i malformacja Chiariego: zastawka komorowo-otrzewnowa, wentrykulostomia albo odbarczenie tylnego dołu czaszki, jeśli są objawy ucisku.
- Malformacje naczyniowe w CM-AVM: embolizacja wewnątrznaczyniowa albo operacja.
- Obniżone napięcie i opóźnienie rozwoju: rehabilitacja ruchowa od pierwszych miesięcy. W zespole Costello autorzy przeglądu z 2022 roku proponują fizjoterapię co najmniej 2 do 3 razy w tygodniu, z ortezami i pomocami do pozycjonowania.
Kto prowadzi
Dziecko prowadzi neurolog dziecięcy, który w zespole Costello według propozycji tego samego przeglądu widzi je co 3 do 6 miesięcy do 5. roku życia, a potem co 6 do 12 miesięcy. Te harmonogramy to propozycja autorów jednej publikacji, oparta na literaturze i doświadczeniu ich ośrodka, a nie uzgodnione wytyczne, więc plan wizyt i rehabilitacji ustala zespół prowadzący dziecko. Neurochirurg zajmuje się wodogłowiem i malformacją Chiariego, a neuroradiolog zabiegowy malformacjami naczyniowymi. Terapie rozwojowe opisujemy w części o rehabilitacji, a uwagę, zachowanie i emocje w części psychologicznej.