Szlak RAS/MAPK bierze udział w rozwoju serca i naczyń, dlatego w kilku rasopatiach serce jest zajęte już przy urodzeniu, a w innych zmiany pojawiają się z wiekiem. Są trzy główne grupy problemów: wady wrodzone (najczęściej zastawek), kardiomiopatia przerostowa, czyli pogrubienie mięśnia sercowego, oraz zaburzenia rytmu. Nie każde dziecko z rasopatią ma chorobę serca.
Które zespoły i jak często
Zespół Noonan. Wrodzoną wadę serca ma 50 do 80% osób. Najczęstsze jest zwężenie zastawki pnia płucnego, często z dysplazją (zniekształceniem) zastawki. GeneReviews podaje dla niego 20 do 50% w streszczeniu i 25 do 71% w tabeli częstości; to dane z różnych badań. Często występuje też ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej. Kardiomiopatię przerostową ma 20 do 30% osób według streszczenia i 10 do 29% według tabeli. Zwykle ujawnia się wcześnie: połowę przypadków rozpoznaje się przed ukończeniem 6 miesięcy. Jest rzadsza przy wariantach PTPN11, a częstsza przy RAF1 i RIT1.
Zespół sercowo-twarzowo-skórny (CFC). Problemy z sercem ma 75 do 80% osób. W przeglądzie z 2023 roku zwężenie zastawki płucnej opisano u około 45%, kardiomiopatię przerostową u około 40%, ubytek przegrody międzyprzedsionkowej u 18 do 28%, a międzykomorowej u 11 do 22%. Wady są zwykle obecne od urodzenia, a kardiomiopatia i zaburzenia rytmu mogą pojawić się później.
Zespół Costello. Kardiomiopatię przerostową ma około 60% osób, zaburzenia rytmu około 55%, zwężenie zastawki płucnej około 10%. Zaburzenia rytmu to najczęściej częstoskurcze nadkomorowe, zwłaszcza wieloogniskowy albo ektopowy częstoskurcz przedsionkowy. Mogą pojawić się jeszcze przed porodem. Kardiomiopatia zwykle rozwija się po urodzeniu.
Zespół Noonan z mnogimi plamami soczewicowatymi (NSML). Wady serca ma około 85% osób. Kardiomiopatię przerostową stwierdza się u nawet 70% osób z wadą serca i może się ona nasilać. Zwężenie zastawki płucnej ma około 25%, a zaburzenia przewodzenia w EKG 23%.
Neurofibromatoza typu 1. Nadciśnienie tętnicze ma co najmniej 15 do 20% osób, częściej dorośli. Zmiany w naczyniach (waskulopatia) mogą u dzieci i młodych dorosłych prowadzić do udaru i innych powikłań.
Zespół malformacji naczyń włosowatych i tętniczo-żylnych (CM-AVM). Duże szybkoprzepływowe malformacje i przetoki tętniczo-żylne mogą przeciążać serce i prowadzić do jego niewydolności. Taka osoba wymaga opieki kardiologa.
Niepokojące objawy
Łagodne zwężenie zastawki często nie daje objawów. Kardiomiopatia przerostowa w zespole Noonan wiąże się z dużą śmiertelnością we wczesnym dzieciństwie. Najgorsze rokowanie mają niemowlęta, u których niewydolność serca pojawia się przed ukończeniem 6 miesięcy: w badaniach dwa lata przeżywało około 30% z nich. Przegląd z 2022 roku zwraca też uwagę na zwiększone ryzyko zaburzeń rytmu i nagłego zgonu sercowego w zespole Noonan, dlatego omdlenie albo kołatanie serca wymaga szybkiej oceny kardiologicznej.
Badania i kontrole
Po rozpoznaniu każde dziecko powinno mieć badanie kardiologiczne z echokardiografią i EKG. Zalecenia dla poszczególnych zespołów:
| Zespół | Co i jak często |
|---|---|
| Noonan | do 5 lat co najmniej raz w roku, jeśli pierwsze badanie było prawidłowe; potem, także u dorosłych, co najmniej co 5 lat albo częściej przy wskazaniach |
| CFC | pomiar ciśnienia na każdej wizycie; echo co 2 do 3 lat do 20 lat, jeśli pierwsze badanie było prawidłowe |
| Costello | echo i EKG przy rozpoznaniu, w pierwszych dwóch latach częste kontrole zależnie od kardiomiopatii, potem co rok |
| NF1 | ciśnienie na każdej wizycie; echo przy wskazaniach albo przed leczeniem inhibitorem MEK |
U dorosłych kardiomiopatia z dodatkowymi zmianami zastawek (na przykład dysplazją zastawki mitralnej i zwężeniem płucnym) albo przerost obu komór bywa pierwszą wskazówką, że chodzi o zespół Noonan.
Przed operacją dziecka z zespołem Costello zaleca się aktualne EKG i echo. W zespole Noonan przed każdym zabiegiem potrzebna jest ocena krzepnięcia (więcej w części o zaburzeniach krzepnięcia).
Leczenie
Wady serca, kardiomiopatię i zaburzenia rytmu leczy się według tych samych zasad co u innych pacjentów (leczenie dostępne). Szczegóły:
- Zwężenie zastawki płucnej. Pierwszym wyborem jest przezskórna walwuloplastyka balonowa, czyli poszerzenie zastawki balonem wprowadzonym przez naczynie. W zespole Noonan zabieg trzeba częściej powtarzać niż u osób bez zespołu.
- Kardiomiopatia przerostowa. Leczenie zależy od rodzaju kardiomiopatii i od tego, czy przerośnięty mięsień zawęża drogę odpływu z komory; plan ustala kardiolog. Według wytycznych ESC z 2023 roku w kardiomiopatii związanej z rasopatią stosuje się beta-adrenolityki bez działania rozszerzającego naczynia, w dawce zwiększanej do największej tolerowanej. U dzieci po 6. miesiącu życia, gdy nie wystarczają, można rozważyć antagonistów wapnia. Leki moczopędne przy zawężaniu drogi odpływu stosuje się ostrożnie, w małych dawkach i tak, żeby nie doprowadzić do odwodnienia. Miektomię, czyli wycięcie części przerośniętej przegrody, rozważa się przy nasilonych objawach, gradiencie ciśnienia w drodze odpływu co najmniej 50 mm Hg i braku poprawy mimo leczenia. Sama grubość mięśnia nie jest wskazaniem do zabiegu.
- Inhibitory MEK. Trametynib podano w ramach leczenia ratunkowego dwóm niemowlętom z wariantem RIT1 i postępującą kardiomiopatią: przerost i zwężenie drogi odpływu cofnęły się, a dzieci zaczęły nadrabiać wzrost. W wieloośrodkowej analizie wstecznej 61 osób z ciężką kardiomiopatią w przebiegu rasopatii (bez wariantów PTPN11) w grupie, której zaproponowano inhibitor MEK, rzadziej dochodziło do operacji, przeszczepu serca i zgonu. To leczenie nadal jest eksperymentalne i stosowane poza wskazaniami rejestracyjnymi; badanie kliniczne trametynibu w kardiomiopatii przerostowej w rasopatiach jest zarejestrowane (NCT06555237). Szerzej o tym w artykule o terapiach celowanych.
Kto prowadzi
Dziecko z wadą serca prowadzi kardiolog dziecięcy, a przy wskazaniach do operacji kardiochirurg. W dorosłości opiekę przejmuje kardiolog dorosłych. Jak zaplanować tę zmianę, opisujemy w artykule o przejściu z opieki pediatrycznej. Poradnie kardiologii dziecięcej znajdziesz w bazie ośrodków.