Podstawowe informacje
Zespół Noonan z mnogimi plamami soczewicowatymi (NSML) przez lata nazywano zespołem LEOPARD. Ta akronimowa nazwa jest dziś uznawana za nieodpowiednią i zastąpiono ją opisową.
Podstawowe cechy to plamy soczewicowate, kardiomiopatia przerostowa, niski wzrost, zniekształcenie klatki piersiowej i rysy twarzy podobne do zespołu Noonan. Jak często NSML występuje w populacji, nie wiadomo. GeneReviews mówi o ponad 150 opisanych osobach, MedlinePlus o około 200.
Nie każda osoba ma wszystkie opisane cechy. U części osób z NSML plamy soczewicowate w ogóle się nie pojawiają. Choroba serca także ma bardzo różne nasilenie.
Objawy i charakterystyka
Skóra
Plamy soczewicowate (lentigines) to płaskie, czarnobrązowe plamki, głównie na twarzy, szyi i górnej części tułowia. Nie występują na błonach śluzowych. Zwykle pojawiają się w wieku 4-5 lat, a do okresu dojrzewania ich liczba może sięgnąć tysięcy. Wcześniej, u 70-80% osób, pojawiają się plamy kawowe (café au lait). Rzadko opisywano nerwiakowłókniaki i nadmierną elastyczność skóry (dermatologia).
Serce
Wady serca ma około 85% osób. Są podobne jak w zespole Noonan, ale ich proporcje są inne. Kardiomiopatia przerostowa występuje u nawet 70% osób z chorobą serca, podczas gdy w zespole Noonan u około 25%. Zwykle ujawnia się w niemowlęctwie i może narastać. Zwężenie zastawki pnia płucnego ma około 25% osób. Zaburzenia przewodzenia w EKG, niezależne od kardiomiopatii, stwierdza się u około 23% (kardiologia).
Wzrost, słuch i inne cechy
- Wzrost: masa urodzeniowa jest zwykle prawidłowa, czasem większa niż u 97% noworodków. Niskorosłość ma mniej niż połowa osób, ale u większości wzrost jest poniżej dwudziestego piątego centyla.
- Klatka piersiowa: wypukła lub zapadnięta u co najmniej 50%, zwykle bez potrzeby leczenia.
- Słuch: niedosłuch odbiorczy u około 20% (laryngologia i audiologia).
- Układ moczowo-płciowy: wnętrostwo u około jednej trzeciej chłopców, rzadziej spodziectwo, wady dróg moczowych, zmiany w jajnikach lub nerkach (urologia).
- Twarz: podobna do zespołu Noonan, zwykle łagodniej zaznaczona: szeroko rozstawione oczy, opadające powieki, nisko osadzone uszy.
- Rzadziej: zmiany w oczach (np. szczelina tęczówki, zaburzenia ruchu gałek ocznych), napady padaczkowe, autyzm. Opisano też dwoje dzieci z przedwczesnym zarośnięciem szwów czaszki, które wymagało operacji. Nie wiadomo, czy ma to związek z NSML.
Nowotwory
U osób z NSML opisywano pojedyncze przypadki białaczki, nerwiaka zarodkowego i rdzeniaka, wszystkie przy wariantach w PTPN11. Przegląd z 2024 roku wymienia też czerniaka. Ryzyko ocenia się jako niskie (onkologia).
Genetyka
Według GeneReviews:
- PTPN11: ponad 95% przypadków,
- RAF1: poniżej 3%,
- BRAF: opisano 2 osoby,
- MAP2K1: opisano 1 osobę,
- u poniżej 3% przyczyna pozostaje nieznana.
Warianty PTPN11 w NSML są inne niż w klasycznym zespole Noonan. Najczęstsze to p.Tyr279Cys i p.Thr468Met. W zespole Noonan białko SHP2 jest nadmiernie aktywne, a w NSML jego aktywność enzymatyczna jest obniżona, choć nie zniesiona. Badania wskazują na złożony mechanizm, który wciąż jest wyjaśniany. Te właśnie warianty silnie wiążą się z kardiomiopatią przerostową.
Dziedziczenie jest autosomalne dominujące. Dziecko osoby z NSML ma 50% szans na odziedziczenie wariantu. Nie wiadomo, jaka część przypadków powstaje de novo (dziedziczenie i poradnictwo genetyczne).
Diagnostyka
Rozpoznanie kliniczne można postawić, gdy:
- są mnogie plamy soczewicowate i dwie inne cechy podstawowe (wada serca lub nieprawidłowe EKG, niski wzrost, zniekształcenie klatki piersiowej, typowe rysy twarzy), albo
- plam nie ma, ale są trzy cechy podstawowe i krewny pierwszego stopnia z NSML.
Rozpoznanie molekularne potwierdza wariant w jednym z czterech genów, najczęściej w ramach panelu rasopatii (badania genetyczne). U małych dzieci, przed pojawieniem się plam, NSML trudno odróżnić od zespołu Noonan, a badanie genetyczne pomaga przewidzieć ryzyko kardiomiopatii.
Po rozpoznaniu zaleca się echo serca i EKG, badanie słuchu, ocenę okulistyczną, ocenę rozwoju, a u chłopców badanie w kierunku wnętrostwa. Jeśli wariant w rodzinie jest znany, warto zbadać także krewnych. Przy podejrzeniu NSML u krewnego zaleca się echo serca.
Leczenie i monitorowanie
Kardiomiopatię, wady serca, wnętrostwo, napady padaczkowe i problemy ze wzrokiem leczy się standardowo. Przy niedosłuchu pomagają aparaty słuchowe.
Hormon wzrostu jest leczeniem dostępnym w niskorosłości, ale w NSML brakuje danych o jego skuteczności. U osób z kardiomiopatią przerostową można go stosować tylko z dużą ostrożnością albo wcale, żeby nie nasilić choroby serca (endokrynologia). Przy kardiomiopatii kardiolog może też zalecić ograniczenie niektórych aktywności fizycznych, żeby zmniejszyć ryzyko nagłego zatrzymania krążenia.
Zalecane kontrole według GeneReviews:
- przy każdej wizycie: wzrost i masa ciała, osłuchanie serca, rozwój i potrzeby edukacyjne,
- echo serca: co roku do 3 lat, potem w wieku 5 i 10 lat albo częściej, jeśli są wskazania,
- słuch: co najmniej raz w roku w niemowlęctwie i dzieciństwie,
- okulista: przy zmianach w oczach lub zaburzeniach ruchu gałek ocznych.
GeneReviews, opierając się na zaleceniach z 2017 roku, nie zaleca rutynowych badań przesiewowych w kierunku nowotworów, tylko czujność wobec niepokojących objawów. Przegląd z 2024 roku proponuje stosować w NSML zasady jak w zespole Noonan i badać skórę co najmniej raz w roku, z udziałem dermatologa przy wątpliwościach.
Dzieci i rozwój
Noworodki często mają obniżone napięcie mięśniowe, które opóźnia rozwój ruchowy. Niepełnosprawność intelektualna, zwykle łagodna, dotyczy około 30% dzieci. Szczegółowe badania profilu trudności nie zostały opublikowane. Wiele dzieci potrzebuje wsparcia logopedy, fizjoterapeuty i dostosowania nauki (rehabilitacja, edukacja i funkcjonowanie społeczne).
Rodzicom, którzy potrzebują wsparcia po diagnozie, polecamy artykuł wsparcie psychologiczne.
Dorośli
Cechy twarzy, podobnie jak w zespole Noonan, z wiekiem stają się mniej widoczne. Wzrost dorosłych z NSML i wyniki leczenia hormonem wzrostu nie zostały dotąd zbadane. Głównym zadaniem w dorosłości pozostaje kontrola serca. Kobiety z NSML wymagają monitorowania kardiologicznego w ciąży: przy kardiomiopatii przerostowej lub wadzie zastawki rośnie ryzyko niewydolności serca, zwłaszcza w drugim i trzecim trymestrze. Planowanie rodziny warto omówić z genetykiem (relacje i rodzicielstwo, opieka w dorosłości).
Gdzie szukać pomocy
Najważniejszy w opiece nad osobą z NSML jest kardiolog, który zna kardiomiopatię przerostową w rasopatiach, a przy plamach dermatolog. Placówki znajdziesz w bazie ośrodków. Ogólne zasady prowadzenia dziecka z wieloma specjalistami opisujemy w artykule organizacja opieki medycznej.